科技日报记者 张佳星
“连续五年，国家医保局联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，追回医保资金805亿元。”在6月9日召开的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉指出，要严监管、出重拳，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。
日前，国务院印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，针对现实中面临的突出难点问题，提出了一系列具体举措，要求织牢织密医保基金监管网。会上，多部门负责人介绍了实施意见的落实情况。
会议现场。张佳星 摄
虚假住院？大数据模型出招
不法分子通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院进行骗保，甚至发展成团伙作案、合谋骗保，形式愈发隐蔽、手段更加多样，但再严密的不法组织也有迹可循。
“借助大数据赋能，我们研究开发了针对当前骗保行为的多种大数据模型。”国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍，国家医保局通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，499名犯罪嫌疑人被抓获，涉案金额高达1.5亿元。
非法倒卖医保药品存在黑色“产业链”。蒋成嘉说：“链条中的环节多、跨区域作案特征明显，为此，我们针对性地开发‘医保药品倒卖’模型，已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的中间商，斩断黑色产业链。”
此外，对医保基金使用量大、药品异常增长等异常现象开展动态监测分析也将发现蛛丝马迹。蒋成嘉介绍，利用“重点药品监测分析”模型，医保局发现某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。
“医保基金监管点多、线长、面广，要织牢织密基金监管网，必须要利用好大数据，以信息技术赋能。”颜清辉说，智能监控逐步实现常态化，医保智能监管的子系统将对基金使用行为进行实时动态跟踪。
飞行检查 避开“熟人社会”难题
“飞行检查是基金监管的一把利剑，经过几年的努力，飞行检查的效果逐步体现。”颜清辉介绍，飞行检查已经总结出一套管用的办法，例如摸清骨科高值耗材欺诈骗保情况，实现了“点上突破”，开启专项整治，促进整个骨科领域的全面规范。
数据显示，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门近年累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势。
“不打招呼、直奔现场的飞行检查方式，避免被检查对象提前应对。”蒋成嘉介绍，飞行检查专业化程度高，检查组来自多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，相互补充、互为印证。
此外，由于采取以上查下、交叉检查的方式，飞行检查有效规避“熟人社会”的监管难题，更加客观、公正。
近期，国家医保局还出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了制度设计、基本程序、原则和要求等，聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点，着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题。
