科技日报记者 张佳星
“立足医保信息平台的数据支持，结合地方实践历史病例数据以及按病种付费3.0版分组方案的规则和要求，我们形成了基层病种初步筛选结果。”8月17日，国家医保局召开医保支持基层医疗卫生服务发展政策解读暨基层病种遴选情况会议，国家医疗保障局医药管理司副司长徐娜介绍，首批遴选初步确定158个基层病种，旨在引导基层医疗机构主动收治常见病、多发病和部分慢性病患者。
形成支持基层医疗“锚点”
“基层病种是指适合在基层医疗卫生机构诊治的常见病、多发病、康复期病种，以及诊断明确并且病情稳定的慢性病。”技术指导组成员、北京市医疗保障局党组成员、副局长颜冰表示，基层医疗机构对于这些疾病是具备收治条件和救治能力的。
国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委此前发布的《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》要求，加快实现以省为单位统一规范基层病种范围，立足医保基金承受能力，做好与医疗服务价格的协同联动，合理确定基层病种支付标准。
“这样做是为了用医保支付‘杠杆’引导常见病和多发病合理下沉到基层去。”颜冰说，要实现这样的目标，基层病种需要临床路径清晰、诊疗规范明确，以确保基层医生能够安全有效地开展诊疗服务。
在医保信息平台数据的支持下，技术指导组遴选了基层就诊占比较高且基层具备诊治能力的病种，统计了同一病种在不同级别医疗机构的花费，并形成可操作的统一支付标准。
基层病种的明晰有利于引导基层多接诊基层病种病患，实现医保总额预算向基层医疗机构和门诊倾斜的格局，基层病种也将成为医保基金向基层医疗机构倾斜的“锚点”之一。
“各地可参考国家推荐的基层病种，因地制宜确定本地病种范围和支付标准，并做好与国家卫生健康委员会推荐的基层服务病种衔接。随着首批基层病种正式下发，国家医疗保障局将指导地方完善本地基层病种。”徐娜说。
破解就医格局失衡难题
“大量本可以在基层安全有效处置的常见病、多发病，可能是出于对基层服务能力的顾虑，涌向了城市的高水平医疗卫生机构。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员任静表示，这导致大医院门诊住院资源被普通疾病挤占、疑难危重救治空间被挤压，基层医疗卫生机构承接常见病的业务量不足、服务能力缺少提升机会。同时，老百姓普通小病也要长途奔波，且在高水平医院产生更高的医疗消耗。
“基层病种实施‘同病同付’政策，是用医保支付机制来破解就医格局失衡的难题。”任静说，常见病多发病合理下沉在“倒逼”基层医疗卫生机构提升服务能力的同时，还会带来合理的医保收益，激励基层主动补齐诊疗短板，敢接能接常见病，把家门口的医疗服务做实做强。
河北省保定市曲阳县嘉禾镇卫生院院长杨少鹏介绍，卫生院充分利用基层病种各项支持基层优惠政策重点开展了高血压、糖尿病、脑供血不足及慢性胃肠炎等病种的诊治，2025年全年收治住院的基层病种病例为302例，2026年仅上半年就收治住院基层病种病例293例，收治病例有了大幅增长。
“基金结算效率提高，叠加预付金机制，极大减轻了医院垫资压力。”杨少鹏坦言，医保政策杠杆引导患者基层就医，切实支持基层医疗机构发展，在2025年度清算中使得医院实现盈利。
“基层服务能力强了，群众能优先就近就医，规范病种诊疗消耗还能控制常见病过度医疗，促进医保资金安全合理有效使用，实现患者、医疗机构和医保基金的‘三方共赢’。”任静说，基层病种不是一成不变的，后续随着基层设备更新、人员能力提升，可逐步扩充病种，如果部分病种在基层的诊疗质量达不到规范要求，也要及时调出。
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