科技日报记者 都芃
日前，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例，并通报了“‘微医’互联网医院”等数字监督模型的工作情况，推动各地借鉴实践经验，深化医保基金管理突出问题专项整治。
典型案例展现了以大数据模型赋能，通过数据监测、平台协作等手段强化侦查取证，全链条打击惩治医保骗保犯罪的实践价值，为全行业开展医保基金风险防控提供了可借鉴的先进经验。作为国内互联网医院业态先行者和最大AI医疗平台之一，“微医”互联网医院在多年的互联网医疗服务实践中，利用人工智能、大数据等前沿技术，建立起互联网医疗风险“可管、可控、可溯”的立体化监管体系，精准破解互联网医疗服务中的监管难题。
整套体系以微医医保监管智能体为核心，搭载自研智能审核引擎和反欺诈数据模型，将智慧监管嵌入诊疗全流程，构建起诊疗服务“事前－事中－事后”全流程、“医院－医师－患者－药品－物流”全对象覆盖的医保风控能力，精准识别、及时干预欺诈骗保、过度诊疗等行为。
针对欺诈骗保行为中突出的倒药问题，微医构建了由“药老鼠”模型、群体刷卡模型、医患共谋模型共同组成的算法矩阵，多维度识别异常行为，精准锁定高风险行为。对识别到的疑似倒卖药、套刷卡、违规代开药等高风险人群，设置更加严格的分级管控规则，一般异常行为，通过限制开药、引导线下就诊等方式管控风险；高度可疑异常行为，暂停相关医保结算资格、限制账号，并报送医保监督部门。同时，参与医保部门事前审核系统试点，并实现接口对接、数据上报、规则共享、线索联动等工作机制。
随着医保支付方式改革深化，医保监管导向也发生变化，引导医疗机构从“管费用”走向“管健康”，主动控制成本、提质增效。微医基于天津健共体五年多的实践，打造了“三段费用”模型，通过“A段（过去）、B段（现在）、C段（未来）”三段费用分析，能够回溯历史诊疗、研判当下风险、预判基金运行态势，精准识别超支和高风险人群，输出多维度风险研判结果。同时结合专业人员分析制定干预方案，形成“反馈－干预－评估”有效机制，为主动控制医疗成本提供核心抓手，助力医疗机构在保障医疗质量的前提下优化治疗方案。目前，微医的医保监管智能体已经覆盖天津273家基层医疗机构。
（受访单位供图）
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