科技日报记者 张佳星
免费送米面油诱导老年人就医，开名贵中医药材却只交付假患者普通茶饮，医生不问缘由为一次携带数十张医保卡的职业骗保人开药……为了骗取医保基金，新的欺诈手段花样百出。
4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行，上述一度难以举证和界定的欺诈骗保行为将有更明确的执法依据。
“近期出现的以住院全链条造假骗取生育津贴案件，对违法行为的认定提出了新要求。”在3月31日国家医保局举行的新闻发布会上，国家医保局副局长黄华波表示，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）实施5年来，共追回医保基金超1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元，但监管工作仍然面临一些挑战，需要形成操作性更强的法律制度依据。
智能监管护航，梯次拦截违法
在国家医保局大数据监管平台上，一条数据筛查出的线索显示，仅有15名员工的企业却在短时间内有13名孕妇员工集中生育，并申领了生育津贴。进一步调查发现，这家无地址、无营收、无利润、无纳税的公司给13位“女职工”申领了超百万元生育津贴。
异常数据为调查组提供了检查线索，并顺藤摸瓜找到整个骗保链条。通过伪造月工资基数超额申领生育津贴的新型骗保行为在多地出现，杭州市医保系统发现异常后进行拦截。
“近年来医保部门建立健全了事前、事中、事后相结合，能够实现全流程、全领域、全链条监管的智能监管体系。”国家医疗保障局基金监管司司长顾荣介绍，针对医保基金监管点多面广链条长的实际，国家医保局研发了几十种大数据监管模型，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
除了赋能各级医保行政部门和经办机构，智能监管体系还会为定点医疗机构“提个醒”。在医务人员诊疗过程中，可实现对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为的自动提醒、预警和拦截。相关负责人表示，希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在萌芽状态，减少违法违规问题的发生。
去年以来，国家医保局主动公开监管规则，向社会公开发布8批监管规则和近2万条知识点，方便各级医保部门和定点医药机构能够直接部署应用到系统中。
负面清单加持，让认定更明确
“欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点难点。”国家医保局规财法规司司长蒋成嘉介绍，《实施细则》对认定规则进行了明确规定。
在举证责任方面，《实施细则》明确主观过错采取客观推定原则，即在存在违法行为的前提下，推定其存在主观过错，除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错，则不予行政处罚。
蒋成嘉解释，在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实存在的基础上，若机构实施了虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等诱导行为，就应当推定其具有骗取医保基金的主观故意。
“《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的‘负面清单’。”蒋成嘉说，诱导他人冒名或者虚假就医、购药，协助他人冒名或者虚假就医、购药等行为都可直接认定为欺诈骗保。
相较于过去骗保暗箱操作的模糊地带，《实施细则》明确了多类骗保行为。黄华波表示，《实施细则》将进一步畅通《条例》落地的“最后一公里”，将框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。
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